Cuando iba a un evento, no comía para no sentirme discriminada”, cuenta Liliana Lizzi, al recordar su calvario. Un día se dijo así misma: “¡Basta! Esto no puede continuar así” y pegó el golpe de timón: en 2006, decidió realizarse un bypass gástrico. En el término de catorce meses, pasó de pesar 128 kilos a pesar 58 (cifra en la que se mantiene hasta la actualidad). Ni sus más allegados la reconocían. “Esta operación es una ayuda, pero hay que hacer un clic en la forma de pensar y de alimentarse, y cumplir con los lineamientos de los nutricionistas. Entender, por ejemplo, que las proteínas animales sacian más el estómago que las harinas”, cuenta alguien que luce radiante y no se cansa de repetir la importancia de mover el esqueleto. “Voy al gimnasio de lunes a sábados, corro maratones, hago spinning y algo de musculación. Me compro ropa en cualquier lugar de moda y ¡todo me queda bien! Volví a sacarme fotos y siempre me veo bárbara, cuando antes me decían que no era fotogénica. Ahora como más seguido que antes, pero como sano. Es un cambio de actitud y de vida. Comprendí que la obesidad es un problema de salud. Antes de hacerme el bypass, consideraba que era solo un tema estético”, concluye con una sonrisa radiante.

En su momento, Carlos Casalnuovo, jefe de cirugía bariátrica del Hospital de Clínicas y director del Centro de Cirugía de la Obesidad (CCO), afirmó, tajante, que en la Argentina el 30% de la población mayor de 40 años es obesa. Agregó, además, que en los últimos diez a quince años, aumentó considerablemente el número de pacientes con esta patología, debido a los genes que predisponen a este mal, pero sobre todo, debido a la inactividad física, el sedentarismo y la alimentación rica en calorías, grasas y azúcares concentrados. Y hay más: cada vez es mayor la cantidad de niños y adolescentes que se suman a esta estadística.
Si abriéramos el espectro, nos toparíamos con las conclusiones que arroja la Organización Mundial de la Salud (OMS): el sobrepeso y la obesidad se transformaron en la primera epidemia no infecciosa de la historia. Más de mil millones de adultos tienen sobrepeso y, de ellos, al menos trescientos millones son obesos. ¿Cuál es la preocupación? Los obesos severos y mórbidos tienen una disminución de la expectativa de vida de entre diez y quince años, y una mortalidad de seis a doce veces mayor que un individuo normal.
“La obesidad es un dilema mundial, incluso en países donde no existía. Antes, en China no había obesos; hoy, es una de las principales obsesiones de su salud pública. Hay que asumir que la obesidad es una enfermedad multifactorial: intervienen factores genéticos, sociales, psicológicos, laborales, ambientales, familiares, etcétera”, expresa el doctor Oscar Brasesco, precursor del bypass gástrico en la Argentina y máximo referente latinoamericano en cirugías bariátricas (ver recuadro).
Brasesco acaba de disertar en Las Vegas sobre uno de los procedimientos para el tratamiento de la obesidad mórbida que se lleva a cabo con más frecuencia en los Estados Unidos y en la Argentina. En el 27o encuentro anual de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), el especialista presentó el trabajo “Morbimortalidad en 2250 pacientes tras bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico” por el que obtuvo el segundo premio al Mejor Tema Libre en el 80º Congreso Argentino de Cirugía, en 2009.
De regreso en el país, Brasesco subraya: “La obesidad es una enfermedad crónica, progresiva y multifactorial que está creciendo en proporciones epidémicas con elevados costos. Se asocia a numerosas enfermedades crónicas que desembocan en una prematura incapacidad y mortalidad. Sin embargo, el factor más determinante en la génesis de la obesidad mórbida es el genético”.

–¿A qué se refiere, doctor?
–No hablo de un defecto genético, sino de una capacidad que tienen tanto los obesos como las personas sin sobrepeso de sobrevivir en un mundo donde la dificultad antiguamente pasaba por conseguir alimentos. Genéticamente, estamos “diseñados” para vivir de lo que cazamos. Para cazar, debíamos correr, ¡sobre todo para que no nos cazaran otros animales! ¿Qué quiero decir? Que miles de años después, somos los mismos que nuestros antepasados cazadores. No obstante, para muchas personas, el acceso a los alimentos es muy sencillo; incluso, tienen la posibilidad de alimentarse siendo sedentarios. Mucho más allá de no tener la necesidad de salir de cacería para comer, en la actualidad, ni siquiera nos hace falta ir a los supermercados, ya que nos envían los productos hasta la puerta de nuestra casa.
Brasesco parece tener una misión: mejorar la calidad de vida de la comunidad. Por eso, en su afán de perfeccionar las técnicas quirúrgicas, se convirtió en un defensor a ultranza del bypass gástrico, desarrollado en 1967 por el cirujano norteamericano Edward Mason. “La cirugía bariátrica incluye no menos de veinte técnicas quirúrgicas, pero son pocas las que demostraron resultados y seguridades”, sentencia Brasesco. “Las técnicas más utilizadas en el bypass gástrico son la manga gástrica, la banda gástrica ajustable y la cirugía de Scopinaro. Pero la ASMBS define el bypass gástrico, realizado por vía laparoscópica, como el gold standard en el tratamiento de la obesidad mórbida. Al hacerse con una técnica mini-invasiva, disminuyen significativamente los riesgos quirúrgicos”.

Bypass gástrico vs intestinal
Durante años, había quienes creían que el bypass gástrico y el bypass intestinal eran lo mismo. No es cierto: ambas cirugías, en cuanto a resultados y complicaciones, son completamente distintas. “El bypass intestinal produce diarreas –a veces, severas–, malnutrición grave, flatulencias e, incluso, cirrosis hepática. Nada de esto pasa con el bypass gástrico”, defiende Brasesco.
–Específicamente, doctor, ¿de qué se trata el bypass gástrico en Y de Roux? ¿En qué consiste su procedimiento?
–En el caso del bypass gástrico, creamos un pequeño “pouch gástrico” o “nuevo estómago” (de 15 a 20 cm3), que queda separado del resto del estómago. Para darle “salida” a este nuevo estómago, unimos la primera parte del intestino delgado, de manera tal que los alimentos pasan de este pequeño nuevo estómago al intestino. Esta cirugía funciona por medio de tres mecanismos.
–¿Podría describirlos?
–Primero, el paciente come menos porque tiene un estómago más pequeño. Segundo, una pequeña cantidad de alimentos no se absorben (optimizan la pérdida de peso, pero esto no crea reveses nutricionales). Tercero, y quizá lo más importante, se crea un efecto “hormonal” que hace que el paciente tenga menos hambre.
–¿Por qué?
–Porque se disminuye la secreción de una hormona llamada “ghrelin”, que es orexigénica (estimula el apetito). Por estas alteraciones que produce el bypass gástrico, el paciente obeso diabético tipo II resuelve la diabetes, inmediatamente después de la cirugía, gracias a la secreción de algunas incretinas (hormonas que se secretan en el intestino). Esto ocurre solo en el caso de los pacientes con bypass gástrico.
Brasesco pide hacer una pausa cuando se menciona la diabetes, cuya prevalencia en la Argentina, de acuerdo con las cifras del Ministerio de Salud, es del 11,5%. El doctor confiesa que observó que los pacientes, en el posoperatorio y más allá de la pérdida de kilos, tenían resuelta la diabetes. “Ya no les era necesario volver a tomar la medicación ni recibir inyecciones de insulina. Hoy sabemos que al sacar los alimentos del duodeno, se produce un estímulo sobre la hormona GLP1, que provoca la secreción pancreática de insulina. De esta forma, estamos teniendo resultados revolucionarios: ¡el bypass logra erradicar la diabetes del paciente! El 70% de las personas que operamos son diabéticas y, al otro día, no toman más medicación hipoglucemiante”, se entusiasma.

No crear falsas expectativas
El riesgo de mortalidad de los obesos no operados es nueve veces mayor que el de los sometidos a la intervención. Los objetivos del bypass gástrico son lograr un descenso significativo del sobrepeso y el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo, amén de la resolución o mejoría de las comorbilidades, como la hipertensión arterial, la artritis, la dislipemia o la apnea del sueño. “La cirugía bariátrica también implica mejoras en la movilidad, la apariencia y la autoestima. Con un bypass gástrico se pierde alrededor del 85% del exceso de peso y se garantiza de por vida el mantenimiento del 50% de lo obtenido. Esto sucede en el 80% de los pacientes”, explica Brasesco.
–¿Cómo es la vida del paciente después del bypass gástrico?
–La meta de la operación es que el paciente no muera por su obesidad y que pueda llevar adelante una vida absolutamente normal, lo que le es imposible mientras es obeso. Esto significa, por ejemplo, que pueda ir al cine y al teatro sin vacilar sobre si entrará o no en la butaca, o que pueda realizar la actividad física que le plazca. Tenemos pacientes que compiten semiprofesionalmente en maratones, carreras de bicicleta y triatlones. Si salís a cenar con un amigo que fue operado hace cinco o seis meses, y él no te hace referencia al tema, quizá no adviertas que fue intervenido. Lo que sí será notable es la manera en que ese sujeto cambió sus hábitos alimenticios: come más despacio que el resto de los comensales, lo hace en raciones pequeñas, mastica bien, evita el aperitivo y pide compartir el postre o prefiere un té o un café.
–Doctor, ¿existe una suerte de mala fama alrededor del bypass gástrico? ¿Se le tiene más temor que confianza? ¿Por qué cree que sucede esto?
–Hubo, sobre todo en el nacimiento de la cirugía bariátrica en nuestro país, malas experiencias que crearon temores y desinformaron a la población y a la comunidad médica. Creo que hoy la situación no es la misma y hay un conocimiento más acabado de lo que implica la cirugía y de cuáles son sus resultados. Es imperioso no crearles falsas expectativas a los pacientes. Para ello, hay que detallar muy bien los beneficios y los riesgos de la cirugía. Quien promete cirugía sin riesgos miente y engaña. No existe intervención sin riesgos; más aún, cuando tratamos a obesos.
–Sin embargo…
–Sin embargo, si la cirugía la lleva a cabo un grupo especializado, que sigue los más altos estándares, los riesgos son muy bajos. El paciente debe saber que cuando decide operarse, asume un riesgo, pero que lo hace porque tiene muchas más inseguridades no operándose y continuando con su enfermedad.
–En los comienzos de la técnica quirúrgica, hubo fracasos llamativos.
–Sí, y eso generó desprestigio. Pero ocurrió porque, en aquel tiempo, fue una intervención sobreindicada. En la Argentina, no había grupos entrenados en todas las técnicas quirúrgicas, por lo que les aplicaban la misma técnica a todos sus pacientes, sin medir si era adecuado o no. Los resultados dependen de la buena indicación de la cirugía. Puesto en palabras simples y obvias: debemos realizar a nuestros pacientes la cirugía que ellos necesitan, y no la que nosotros sabemos hacer.
–Hay quienes le temen a la cirugía por suponerla nueva o “experimental”.
–¡Otro gran error! Los primeros bypass gástricos se realizaron a fines de la década del sesenta, en los Estados Unidos. En la actualidad, se practica un seguimiento a muy largo plazo (más de veinte años) en grupos grandes de pacientes que demuestran que la cirugía es tan efectiva como segura.
–¿Cuáles son los adelantos?
–El gran progreso fue la realización de la cirugía por laparoscopía, ya que desapareció el 90% de las complicaciones, como la de la herida operatoria o las que se desprenden de ella. A la vez, conocemos mejor la fisiología del tubo digestivo y los efectos reales de esta cirugía sobre el funcionamiento del intestino.
–De ahí se desprende lo que charlábamos sobre la diabetes…
–Exacto. Comprendimos por qué los pacientes diabéticos resuelven su enfermedad luego de la cirugía. Si bien, siempre se pensó que los diabéticos resolvían su enfermedad por el descenso de peso, hoy sabemos, que existe un efecto más precoz y eficiente sobre la diabetes que el de la pérdida ponderal. Ahora estamos investigando los resultados en pacientes diabéticos no tan obesos o aun sin obesidad. Los resultados preliminares son muy auspiciosos: corroboran que este nuevo grupo de enfermos se beneficia con el bypass gástrico. Resta determinar cuáles son los diabéticos que mejores resultados obtienen con la cirugía y qué variante técnica es la más acertada para lograr una estupenda selección de pacientes y procedimientos.
–¿Entonces?
–Por esto es por lo que en el universo médico ya se comenta sobre un nuevo tipo de cirugía la “metabólica” para el tratamiento de pacientes diabéticos no obesos. Esto tiene enormes implicancias. Si confirmamos lo que se está comprobando, habremos encontrado un tratamiento para los pacientes diabéticos tipo II que supera ampliamente los conocidos hasta el día de la fecha.
–¿Un avance final?
–Esto es inédito. Encontramos la posibilidad –muy incipiente aún– de realizar la cirugía por métodos menos invasivos que la laparoscopía: por vía endoscópica. La dificultad es que todavía, por limitaciones técnicas, es imposible reproducir, con el mismo estándar, la misma cirugía que hacemos por laparoscopía. Pero estamos en camino…