INVESTIGACION


Curar desde la panza


Por Mariana Israel .


Curar desde la panza 

Los expertos en medicina fetal son los primeros pediatras de los bebés, ya que velan por su salud desde que están en la panza. A veces, pueden intervenir y salvarle la vida al bebé. Otras, su función será acompañar, vigilar y esperar a que el pequeño paciente nazca para actuar.

La medicina fetal cuida desde temprano al más vulnerable de los pacientes: el bebé en gestación. De corta vida en el país, esta especialidad está abocada a diagnosticar y curar las enfermedades que puedan afectar al bebé desde que es concebido. Estos médicos son, de alguna manera, los primeros pediatras. La Organización Mundial de la Salud estima que, cada año, nacen en el mundo unos 130 millones de niños, de los cuales 10 millones mueren antes de cumplir los 5 años. Más de la mitad de estas muertes se producen en el período perinatal, es decir, entre las veintidós semanas de gestación y el primer mes de vida. 

De esas muertes perinatales, el 75% obedece a causas prenatales, entre las que se destacan las complicaciones ligadas al nacimiento prematuro, los problemas en la placenta y los defectos congénitos. Mucho es lo que se puede hacer desde la panza para diagnosticar, prevenir complicaciones futuras y salvar vidas.

Tratamientos invasivos y no invasivos 

El primer paso, antes de hacer cualquier tratamiento fetal, es conocer bien cómo es la patología del bebé, para formularse algunas preguntas clave: ¿Es progresiva la afección? ¿Se puede intervenir? ¿Vale la pena correr el riesgo? En algunos casos, lo más importante será el seguimiento estricto del embarazo y la preparación para el nacimiento. Otras veces, la situación demandará actuar enseguida. 
Gran parte de las terapias fetales tratan las malformaciones congénitas. “En la actualidad, es posible corregir quirúrgicamente algunas malformaciones que atentan contra la vida del bebé en gestación. La cirugía fetal permite que ese bebé sea intervenido, pero sin interrumpir el embarazo en curso”, explica el doctor Mario Palermo, jefe del Departamento Materno-Infantil del Hospital Posadas y profesor titular de Obstetricia de la Facultad de Medicina de la UBA.

La cirugía puede resolver un grupo de patologías que, si no son tratadas a tiempo, llevarían la muerte del bebé antes de nacer o pocas horas después. En otros casos, podrían dejarlo con secuelas graves de por vida. “Las anomalías congénitas tienen una prevalencia de aproximadamente el 3%. Si se incluyen aquellas que se manifiestan de manera tardía, el porcentaje puede ascender al 8% a los 5 años de edad. En la Argentina, estos defectos congénitos son la segunda causa de mortalidad infantil”, advierte Palermo.
En los últimos años, las terapias fetales para dar respuesta a estos problemas son una opción en centros especializados, como el Hospital Posadas, el Hospital Italiano de Buenos Aires y el Hospital Universitario Austral. “Hay dos tipos de intervenciones: las invasivas y las farmacológicas. 

Algunos problemas se resuelven con medicamentos. Por ejemplo, si el bebé tiene arritmia, se le dan antiarrítmicos a la madre. O si tiene un déficit de plaquetas, se puede corregir dándole inmunoglobulinas a la mamá”, explica el doctor Lucas Otaño, jefe de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ya dentro de los tratamientos considerados “invasivos”, el experto distingue tres niveles: uno percutáneo, a través de la piel; uno endoscópico, con fetoscopio, y otro de cirugía a cielo abierto, en la cual se abre el útero materno como en una cesárea. Los tratamientos percutáneos, por medio de agujas, son los más comunes. 

Se emplean, sobre todo, para hacerle transfusiones de sangre al bebé con anemia o infecciones, a través de la vena umbilical, y para tratar lesiones en el tórax. “Si el bebé tiene un quiste en el pulmón o un derrame de la pleura, que pone en riesgo su vida mucho antes de nacer, se drena el líquido para resolver la crisis. Igualmente, el tratamiento definitivo siempre se hace fuera de la panza”, agrega el doctor Otaño.

Fetoscopía, la estrella

La terapia fetal que cada vez se utiliza más es la fetoscopía. Se indica, en especial, para el síndrome del transfundido y del transfusor, una complicación específica de los embarazos de gemelos. “En un tercio de los embarazos dobles, los bebés comparten la placenta. En alrededor del 15% de estos casos, la sangre empieza a pasar de un lado de la placenta al otro. Uno de los bebés pierde sangre en favor de su hermano, con lo cual habrá un gemelo flaco y anémico, y otro que sufrirá insuficiencia cardíaca por el exceso de sangre, y tendrá mucho líquido amniótico. Los dos están en altísimo riesgo de morir a las veinte semanas”, describe el doctor Adolfo Etchegaray, director de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Austral.

Si los médicos no intervienen para resolver este problema de la placenta, hay un 90% de posibilidades de que mueran los dos bebés. El tratamiento con fetoscopía implica ingresar en el útero materno con un fetoscopio –una especie de tubo con una cámara en el extremo– y, con láser, dividir la placenta y darle la mitad a cada bebé. “Esta técnica mejoró mucho la sobrevida. Cerca de la mitad de las veces, viven los dos gemelos, y de la otra mitad, en el 25% de los casos sobrevive uno y en el otro 25% mueren los dos”, expresa el doctor Otaño. Se calcula que este problema afecta a 250 parejas argentinas por año. La fetoscopía conlleva sus riesgos –el 10% de las veces desencadenará un parto prematuro–, pero en el caso de esta patología es peor no hacer nada. 

La clave, remarca Etchegaray, está en “llegar temprano”: “El tratamiento se hace antes de las veintiséis semanas de embarazo. Por eso, es tan importante el diagnóstico previo, descubrir el problema a tiempo. Lo fundamental es diagnosticar qué tipo de embarazo gemelar hay. Si hay una sola placenta, es un embarazo de altísimo riesgo y es necesario monitorear a la madre en un centro especializado”.

“Hoy es posible corregir quirúrgicamente algunas malformaciones que atentan contra la vida del bebé en gestación. La cirugía fetal implica que ese bebé puede ser intervenido, pero sin interrumpir el embarazo en curso”.
Mario Palermo

Otra patología que podría tratarse próximamente con fetoscopía es la hernia diafragmática. En uno de cada 2500 o 3000 embarazos, el bebé tiene un agujero en el diafragma, por el cual “suben” al tórax las vísceras y comprimen de tal forma los pulmones que impiden que se desarrollen bien. “Se puede cerrar el agujero, pero el problema es que los bebés nacen con los pulmones tan chiquitos que no pueden respirar. Con fetoscopía, uno puede meterse en la boca del bebé, bajar por su tráquea e inflar un ‘globo’ que mantendrá a los pulmones expandidos y permitirá que crezcan”, explica el doctor Etchegaray, aunque afirma: “Todavía se está investigando esta técnica”.

El tercer grupo de tratamientos fetales involucra cirugías a cielo abierto, que exigen abrir el útero materno. Dos son los ejemplos que da el doctor Otaño: la primera se hace en el país y se llama “EXIT”, que es la sigla de ex utero intrapartum treatment: tratamiento extrauterino intraparto. “Se emplea cuando uno diagnostica un problema en el bebé que afecta su cuello y uno predice que tendrá dificultades para respirar fuera del útero”, dice el especialista, y explica que es como si se hiciera “la cesárea por la mitad”: se anestesia a la madre, se procura mantener la circulación placentaria con la mitad del bebé afuera, hasta asegurarse de que el bebé podrá respirar, y recién entonces se termina el parto. 

La segunda cirugía fetal a cielo abierto que está en estudio en el mundo busca dar respuesta a la espina bífida abierta, una malformación del tubo neural que se caracteriza porque la columna vertebral no se fusionó de manera correcta durante la gestación, y la médula espinal quedó sin protección ósea. El año pasado, un trabajo de investigación que se hizo en los Estados Unidos demostró que operar la espalda del bebé en la panza disminuía las consecuencias de esta enfermedad. 

“En general, el 20% de estos chicos mueren antes de nacer, otro 20% muere en la infancia y otro 20% queda con muchas complicaciones, en silla de ruedas, con hidrocefalia, entre otros problemas –enuncia el doctor Etchegaray–. La cirugía apunta a reducir la discapacidad, tratar de que los chicos puedan caminar y evitar la hidrocefalia”. 

El problema es que la operación conlleva grandes riesgos para la madre y para el bebé. Se practica entre las semanas veintidós y veintiséis: se abre el útero, se opera al bebé y luego se vuelve a cerrar. “Como es una cirugía peligrosa y como la investigación todavía es incipiente, no la estamos haciendo”, justifica Etchegaray. “No debemos olvidar que por tratarse de intervenciones de tipo invasivo, no están exentas de riesgos fetales y maternos. Estos deben ser siempre menores que dejar la patología librada a su evolución natural”, señala el doctor Palermo. “Hay que conocer cómo va a evolucionar la enfermedad y poner la situación en la balanza. A veces son medidas casi heroicas para salvar a bebés con enfermedades muy, muy graves”, resume Etchegaray.

Llegar al corazón 

Al ser un campo tan inexplorado, la medicina fetal está bajo la lupa científica. El doctor Lucas Otaño dice que el Hospital Italiano está participando de un estudio a nivel mundial de intervenciones cardíacas fetales, para bebés con algún tipo de anomalía en las válvulas del corazón, sobre todo. “Se calcula que si uno interviene en algún momento temprano del embarazo, previene que el corazón se debilite mucho. Lo que se hace es una valvuloplastía, que consiste en colocar una aguja en el corazón, insertar un balón y dilatar la válvula. El procedimiento se lleva a cabo entre las semanas veinte y treinta del embarazo. Técnicamente es factible, pero hay que definir un poco más a quiénes beneficia y a quiénes no, o cuándo es demasiado tarde para intervenir”, comenta. 

En el Hospital Posadas se practican también técnicas percutáneas bajo guía ecográfica para abordar el corazón fetal y resolver algunos defectos congénitos y otras patologías que comprometen el desarrollo normal del bebé dentro de la panza.

Primero el diagnóstico

El doctor Palermo recuerda que existen ciertas malformaciones fetales que pueden prevenirse con medidas tan sencillas como tomar ácido fólico antes de quedar embarazada y hasta los tres meses de gestación. Aparte, recomienda evitar factores de riesgo, como el consumo de drogas, alcohol, y otras cuestiones ambientales.
 
Sin embargo, otro gran grupo de malformaciones resulta muy difícil de prevenir. En estos casos, el control obstétrico y ecográfico adecuado será vital para dar con el diagnóstico a tiempo y definir el tratamiento oportuno. 

Hoy, el Ministerio de Salud está abocado a un plan que aspira a que las mujeres que tengan un embarazo con complicaciones fetales diagnosticadas puedan atenderse en centros especializados en medicina fetal. Por ahora, el proyecto se aplicaría a los bebés con cardiopatías, el defecto congénito más frecuente. Se estima que un 0,8% de los niños nacen con una cardiopatía. “Se está trabajando a fin de que todo ecografista esté entrenado para detectar las cardiopatías. Una vez diagnosticado el problema, lo ideal es que el bebé nazca donde haya una estructura para recibirlo”, resalta el doctor Otaño, que preside la Sociedad Argentina de Diagnóstico Prenatal y Tratamiento. El especialista indica que el objetivo es difundir y estandarizar los procesos de diagnóstico y tratamiento.

“Hay mucho para hacer. Del total de embarazos con problemas, solo el 7% recibirá un tratamiento prenatal. El resto requiere seguimiento para que el bebé nazca en las condiciones y en el lugar adecuado”, concluye.
Las enfermedades del adulto comienzan, muchas veces, en la etapa prenatal. “Buena parte de nuestras cartas se juegan antes de nacer, con lo cual cada vez pondremos más el foco en esta etapa del desarrollo”, culmina el doctor Etchegaray.

Una ecografía, muchos indicios 

Los especialistas en medicina fetal recomiendan dos estudios a las embarazadas: uno alrededor de las doce semanas y otro a las veintidós semanas. “El primero consta de un análisis de sangre combinado con una ecografía que informa la probabilidad de que el bebé tenga problemas, como síndrome de Down o enfermedades cardíacas. Permite detectar también algunas de las malformaciones más graves”, explica el doctor Etchegaray. Durante el segundo trimestre del embarazo, el énfasis está en descartar defectos estructurales y calcular el riesgo de parto prematuro o preeclampsia, con la intención de prevenirlos o tratarlos de manera temprana. La ecografía es mucho más útil de lo que se cree para detectar anomalías genéticas. 

Por ejemplo: la translucencia en la nuca del bebé es el marcador más importante para descartar anomalías cromosómicas; o, si el ecografista ve que al bebé le falta el hueso nasal, aumenta el riesgo de probabilidad de que padezca síndrome de Down.

A través de sangre

Los métodos para diagnosticar enfermedades y defectos congénitos en un bebé antes de nacer están  evolucionando hacia opciones más exactas y menos invasivas.“Cada vez necesitamos menos punciones diagnósticas y con cada una que hacemos obtenemos más volumen de información que en el pasado”, subraya el doctor Adolfo Etchegaray. La punción tiene riesgo de 1 a 100 de perder el embarazo. Cuando uno entra en el útero con una aguja, puede provocar contracciones. 

Por esto, las técnicas apuntan a ser cada vez menos riesgosas. “Empieza a haber métodos moleculares para analizar detalles del material genético del bebé. Se saca sangre a la madre y se busca el material genético del bebé. En la sangre materna, el 95% del ADN es de la madre y el 5%, del feto. Uno purifica ese material y separa el ADN del bebé para analizarlo. Sirve para diagnosticar síndrome de Down, conocer el factor de sangre del bebé y su sexo. Todavía en nuestro país es muy caro, porque hay que mandar las muestras de sangre al exterior. Pero en el futuro va a significar una revolución en la especialidad”, declara el director de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Austral.

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